Konsep Dasar RMIK

A. Pengertian Rekam Medis

Rekam medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Rekam Medis dalam KUBI (Kamus Umum Bahasa Indonesia) berarti hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan pasien; sedangkan rekam kesehatan yaitu hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai kesehatan pasien.

Menurut penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, rekam medis merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen yang terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan yang telah dilakukan, pengobatan yang diberikan oleh dokter, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.

Sedangkan menurut Huffman dalam Fajri (2008:5) rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut.

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

B. Tujuan Rekam Medis

Menurut Dirjen Yanmed (2006:13) Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib admistrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertib administrasi rumah sakit sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Menurut Hata (2009) tujuan rekam medis dibagi dalam dua kelompok

besar, yaitu tujuan primer dan tujuan sekunder

1. Tujuan primer

Tujuan primer rekam medis ditujukan kepada hal yang peling berhubungan lengsung dengan pelauanan pasien.

1. Tujuan sekunder

Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang paling berkaitan dengan lingkingan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung secara spesifik, yaitu untuk kepentingan edukasi, riset, peraturan dan pembuatan kebijakan

C. Kegiatan Rekam Medis

Kegiatan Rekam Medis menurut Dirjen Yanmed (1996:34):

1. Penerimaan Pasien

Penerimaan pasien rawat jalan terdiri dari tiga unit yaitu unit rawat jalan, rawat inap, gawat darurat.

2. Pencatatan (recording)

Pencatatan dilakukan pada formulir-formulir rekam medis sesuai dengan unit, baik unit rawat jalan, unit rawat inap, maupun unit gawat darurat sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang bersangkutan.

3. Pengolahan data

A. Assembling (Penataan berkas rekam medis)

Penataan rekam medis terdiri dari penataan rekam medis pasien rawat jalan dan pasien rawat inap

1. Coding (Pemberian kode)

Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf dan angka yang mewakili komponen data.

4. Indeksing (Tabulasi)

Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks. Jenis indeks yang biasa dibuat:

1. Indeks Pasien

2. Indeks Penyakit

3. Indeks Obat-obatan

4. Indeks Dokter

5. Indeks Kematian

6. Penyimpanan

Salah satu bentuk penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis yaitu:

1. Sentralisasi adalah menyimpan rekam medis dalam satukesatuan baik catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun catatan selama pasien dirawat.

2. Desentralisasi adalah terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis penderita dirawat.

D. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek yaitu menurut Direktorat Jendral Pelayanan Medis (2006:13), kegunaan rekam medis jika dilihat dari berbagai aspek, antara lain:

1. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenag dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2. Aspek medis

Berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipegunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

3. Aspek hokum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka menegakan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.

4. Aspek keuangan

Suatu bekas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya mengandung data ataupun informasi yang dipergunakan sebagai aspek keuangan.

5. Aspek penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data ataupun informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

6. Aspek Pendidikan

Suatu pendidikan rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan mengajar di bidang profesi si pemakai

7. Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

Selain mempunyai kegunaan yang sangat luas dari beberapa aspek di atas, rekam medis pun mempunyai kegunaan secara umum di antaranya:

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien.

2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat di rumah sakit.

4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada rumah sakit.

5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.

7. Sebagai bahan dalam perhitungan biaya pembayaran pelayananmedis.

8. Menjadi sumber ingatan yang harus disimpan, dilaporkan dan dipertanggung jawabkan.

E. Dasar-Dasar Penyelenggaraan Rekam Medis

1. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

2. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis.

3. Undang-Undang No.29 Pasal 46 ayat (1) Undang-Undang Praktik Kedokteran, menyatakan bahwa setiap dokter dan dokter gigi dalam menjalankan prektek kedokt wajib membuat rekam medis.

4. Undang-Undang Republik Indonesia No.44 Tahun 2009 Tentang Praktek Kedokteran.

5. Surat keputusan Dirjen Yanmed 78 Tahun 1991 Mengenai Petunjuk Rekam Medis Di Rumah Sakit

• Penyelenggaraan Rekam Medis

Penyelenggaraan rekam medis pada suatu pelayannan kesehatan merupakan salah satu indikator mutu pelayanan pada institusi tersebut. Maka pemerintah mengatur tata cara penyelenggaraan rekam medis dalam peraturan mentri kesehatan berupa Permenkes RI No.269/MenKes/Per/III/2008

Penyelenggaraan Rekam Medis Dalam Permenkes No.269/MenKes/Per/III/2008 diatur sebagai berikut:

1. Rekam medis harus segera di buat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan (Pasal 5 ayat 2). Agar data yang di catat masih original dan tidak ada yang lupa.

2. Dalam setiap rekam medis harus disertai nama dan tanda tangan dari petugas pelayanan kesehatan.

3. Apabila terdapat keselahan pencatatan pada rekam medis, maka dapat dilakukan pembetulan. pembetulan hanya dapat dilakukan dengan pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan diberi paraf dokter, dokter gigi atau petugas tertentu yang bersangkutan.

DAFTAR PUSAKA

file:///C:/Users/ASUS/Downloads/Documents/rekam%20medis%20(MATERI%207).pdf

https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2016/08/22/konsep-rekam-medis-dan-tujuan-rekam-medis-by-aep-nurul-hidayah/